某县医疗保险资金管理问题工作汇报

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   近年来，我县城镇职工、城镇居民医疗保险发展较快，运行良好，但也存在一些问题：
   一、存在的问题
   1、医保制度执行不严，定点医疗机构的医疗服务行为不够规范。部分定点医疗机构受经济利益驱使，鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩，造成医务人员降低入院标准。同时，存在医疗扩张性消费情况，例如超常使用各种检查手段、贵重药品和医用材料，随意开与病情不相关的药和检查等现象。
   2、信息化管理水平较低，经办机构对定点医院的监督管理缺乏力度。虽然一些定点医院对医疗保险计算机信息网络管理也有投入，但信息实时上传系统等建设仍不尽人意；受现行客观条件影响，违规成本低，对医院违规或医生违规处罚难于执行，处罚的效果也不如人意。
   3、各定点医疗机构虽然成立了医保办事机构或有专人负责医保业务，但大多数医保办的职能仅局限于同医保经办机构的结算业务往来，范文TOP100未能有效发挥培训、协调、监督、管理作用。
   二、措施
   一是增强内部控制
   1、对单位内部机构合理设置岗位，明确工作职责，建立岗位之间监督制约机制，加强对基金收、缴、拨、存、支等主要环节的监督控制。按照单位领导分工和业务科室职能划分，按照“谁主管谁负责”的原则，实行责任追究制。
   2、严格执行“收支两条线管理”制度，坚决实行“专款、专用、专户专账管理”，规范基金运行。
   二是强化外部监督
   1、网上监控控制。医务监督股对医院、药店的结算情况，通过网上进行审核。一经发现问题，立即将上传数据退回，重新核算。
   2、现场监督控制。定期或不定期对定点医疗机构进行突击检查，发现挂床等违规现象，立即核实，进行处理。
   3、病例查阅控制。组织专人对各定点医院的病历每月进行不低于10%的抽查，发现问题病历，按照有关规定进行处理。
   4、协议控制。通过与定点医疗机构和药店签订《定点机构定点服务协议》，规范定点医疗机构和药店的服务行为。对于违反协议管理规定的，给予相应的处理。
   5、建立部门联动机制。充分发挥纪检监察、卫生、人社、药监、财政、审计、新闻媒体等部门的职能作用，在干部考评任用、工资绩效挂钩、职称评聘等方面的主动作为，共同发力推动医疗卫生体制、机制的良性运行。

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