大亞電腦信用卡授權書s0100
一、本人(以下簡稱授權人)茲授權大亞電腦公司(以下簡稱大亞電腦)得自下列信用卡直接扣款,以支付授權人向大亞電腦所報名課程之款項;本授權資料大亞電腦將妥慎保存,並保證資料絕不外流。
1.授權人基本資料:
姓名:報名課程:分校:
出生年月日:身分證字號:□□□□□□□□□□
電話:(公)(宅)(行動)
聯絡地址:
戶籍地址:
2.扣款金額:新台幣元整
3.信用卡資料:(請勾選並詳細填寫)
持卡人姓名:(信用卡正面之英文姓名)
信用卡卡別:□VISA□MasterCard
發卡銀行:
信用卡卡號:□□□□□□□□□□□□□□□□
有效期限:西元年月(請註明信用卡後3碼)
持卡人簽名:
(此簽名需與信用卡背面之簽名一致)
二、此授權書中之所有資料若有任何變更,授權人皆應另行填寫一份授權書,否則一概以此份
授權書為準。
三、本人同意授權大亞電腦由上述指定之信用卡扣帳,以支付向大亞電腦所報名課程之款項。
立授權書人簽章:中華民國年月日
經辦人簽章:
※請傳真授權書至:FAX(02)2331-3591※傳真後請來電確認TEL(02)2311-7355“授权书”版权归作者所有;转载请注明出处!
授权书
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